Słowa kluczowe

adnotacja artykuł naukowy na temat medycyny klinicznej, autorka pracy naukowej - Nikolskaya Irina Georgievna, Prokopenko Elena Ivanovna, Novikova Svetlana Viktorovna, Budykina Tatyana Sergeevna, Kokarovtseva Svetlana Nikolaevna

Ciąża u kobiet z chorobą nerek, nawet przy zachowanej funkcji nerek, wiąże się ze zwiększoną w porównaniu ze wskaźnikami populacyjnymi częstością powikłań położniczych i okołoporodowych, takich jak stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny, konieczność porodu chirurgicznego i intensywna opieka nad noworodkiem. W artykule przedstawiono własne dane dotyczące powikłań i przebiegu ciąży u 156 kobiet na różnych etapach ciąży przewlekłą chorobę nerek(PChN). Spośród nich 87 pacjentów miało CKD w stadium I, 29 w II stopniu CKD, a 40 w III, IV, V CKD, połączonych w diagnozę” przewlekłą niewydolność nerek„(CRF). Po raz pierwszy w Rosji autorzy podsumowali unikalne doświadczenia prowadzenia ciąży z przewlekłą niewydolnością nerek, podkreślili wysokie prawdopodobieństwo (27,5%) jej pierwotnego rozpoznania w czasie ciąży, przedstawili algorytmy badania, zapobiegania i leczenia różnych powikłań ciążowych u kobiet w ciąży. przewlekła niewydolność nerek (stan przedrzucawkowy, zakażenia dróg moczowych, niewydolność płodowo-łożyskowa, niedokrwistość, ostre uszkodzenie nerek), a także wpływ ciąży na czynność nerek w późnym okresie poporodowym. Wykazano bezpośrednią korelację pomiędzy stopniem zaawansowania PChN, częstością występowania stanu przedrzucawkowego, niewydolności płodowo-łożyskowej, przedwczesnym porodem, porodem chirurgicznym przez cesarskie cięcie a stanem dzieci w chwili urodzenia. Na podstawie obszernego materiału klinicznego wykazano prawdopodobieństwo pomyślnego przebiegu ciąży u pacjentek z przewlekłą niewydolnością nerek, ze stabilną funkcją nerek i przy braku ciężkiego nadciśnienia tętniczego w czasie ciąży: dla dziecka w 87%, dla matki w 90% (zachowanie tego samego stadium PChN). Ryzyko trwałego pogorszenia czynności nerek w czasie ciąży i w okresie poporodowym u kobiet z przewlekłą niewydolnością nerek wzrasta w IV stopniu zaawansowania PChN oraz w przypadku wczesnego wystąpienia stanu przedrzucawkowego, a także koreluje z jego ciężkością. Prawdopodobieństwo korzystnego wyniku położniczego i „nefrologicznego” wzrasta w przypadku planowania ciąży i intensywnego wspólnego leczenia pacjentek przez położnika-ginekologa i nefrologa od wczesnych etapów ciąży.

powiązane tematy prace naukowe z zakresu medycyny klinicznej, autorka pracy naukowej - Nikolskaya Irina Georgievna, Prokopenko Elena Ivanovna, Novikova Svetlana Viktorovna, Budykina Tatyana Sergeevna, Kokarovtseva Svetlana Nikolaevna

• Pozytywny przebieg ciąży w przewlekłej chorobie nerek w stadium 5 (d): przypadek kliniczny

  2017 / Kasatow Anatolij Władimirowicz, Balakireva Victoria Veniaminovna, Semyagina Ludmiła Michajłowna, Nikolenko Andrey Valentinovich, Ivanyuk Galina Yuryevna, Kurnosov Viktor Romanovich, Balkova Tatyana Nikolaevna, Kivrina Tatiana Michajłowna, Siemiagin Igor Aleksandrowicz

• Ciąża i poród u chorych po alloprzeszczepie nerki (obserwacja kliniczna)

  2017 / Temirbulatov R.R., Bezhenar V.F., Reznik O.N., Ananyev A.N.

• Ciąża u pacjentów po przeszczepieniu nerki

  2014 / Prokopenko E. I., Nikolskaya I. G.

• Ciąża u kobiety poddawanej dializie

  2016 / Bondarenko T.V., Morgunov L.Yu.

• Powikłania ciąży u pacjentki z wrodzoną wadą układu moczowego: refluks megamoczowodowy i nawrót odpływu pęcherzowo-moczowodowego

  2017 / Nikolskaya Irina Georgievna, Bazaev V.V., Prokopenko E.I., Bychkova N.V., Urenkov S.B., Klimova I.V.

• Ostre uszkodzenie nerek w praktyce położniczej: skupienie się na atypowym zespole hemolityczno-mocznicowym

  2018 / Korotchaeva Julia Wiaczesławowna, Kozłowska Natalia Lwowna

• Przypadki kliniczne ciąży z wyrostkiem pęcherza moczowego

  2014 / Tyutyunnik V.L., Kan N.E., Balushkina A.A., Prozorovskaya K.N.

• Położniczy atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy: pierwsze rosyjskie doświadczenia w diagnostyce i leczeniu

  2016 / Kozlovskaya Natalya Lwowna, Korotchaeva Julia Wiaczesławowna, Bobrowa Larisa Aleksandrowna, Szyłow Jewgienij Michajłowicz

• Nowe możliwości wykorzystania cystatyny jako predyktora wczesnej diagnostyki nefropatii cukrzycowej

  2019 / Natalya Viktorovna Borovik, Maria Igorevna Yarmolinskaya, Olga Borisovna Glavnova, Alena Viktorovna Tiselko, Svetlana Valerievna Suslova, Ekaterina Sergeevna Shilova

• Przewlekła choroba nerek i przewlekła niewydolność nerek u dzieci (Wykład 1)

  2007 / Martynowicz N. N., Prokopyeva O. V.

Powikłania i skutki ciąży w przewlekłej chorobie nerek

Ciąża u kobiet z chorobami nerek, nawet przy zachowanej czynności nerek, wiąże się z większym niż w populacji odsetkiem powikłań położniczych i okołoporodowych, takich jak rzucawka, poród przedwczesny, poród chirurgiczny i intensywna opieka nad noworodkami. W artykule przedstawiono własne dane dotyczące powikłań i przebiegu ciąży u 156 kobiet z różnymi stadiami przewlekłej choroby nerek (CKD). Spośród nich 87 pacjentek miało przewlekłą chorobę nerek w I stopniu zaawansowania, 29 w II stadium PChN i 40 w III, IV i V PChN. Po raz pierwszy w Rosji autorzy podsumowują swoje unikalne doświadczenia w prowadzeniu ciąży z PChN, podkreślając wysokie prawdopodobieństwo (27,5%) jej pierwotnego wykrycia w czasie ciąży, omówiono algorytmy oceny, profilaktyki i leczenia różnych powikłań ciążowych w PChN (stan przedrzucawkowy, zakażenia dróg moczowych, niewydolność płodowo-łożyskowa, niedokrwistość, ostre uszkodzenie nerek), a także Wpływ ciąży na czynność nerek w długim okresie po porodzie. Wykazano bezpośrednią korelację pomiędzy stopniem zaawansowania PChN, częstością występowania stanu przedrzucawkowego, niewydolnością płodowo-łożyskową, porodami przedwczesnymi, porodami chirurgicznymi poprzez cesarskie cięcie oraz stanem dziecka w chwili urodzenia. Na podstawie bogatego materiału klinicznego potwierdzają prawdopodobieństwo pomyślnego przebiegu ciąży u pacjentek z PChN, ze stabilną funkcją nerek, bez ciężkiego nadciśnienia tętniczego w czasie ciąży: dla dziecka w 87%, dla matki w 90% (utrzymanie tego samego stopnia PChN). . Ryzyko trwałego pogorszenia czynności nerek w czasie ciąży i połogu u kobiet z PChN jest większe w IV stopniu zaawansowania PChN, a także w przypadku wczesnego rozwoju stanu przedrzucawkowego; koreluje to również z nasileniem tego ostatniego. Prawdopodobieństwo pomyślnego wyniku położniczego i nefrologicznego jest większe, gdy ciąża jest planowana i intensywnie prowadzona przez położnika/ginekologa i nefrologa już od pierwszych tygodni ciąży.

Niewydolność nerek jest stanem zagrażającym życiu i zdrowiu przyszłej matki i dziecka. Zaniedbany prowadzi do nieodwracalnych procesów: zaburzenia hemostazy, metabolizmu kwasowo-zasadowego i wodno-solnego, zatrucia narządów wewnętrznych i wysokiego odsetka zgonów.

krótki opis

Niewydolność nerek (RF) jest procesem patologicznym układu moczowego. W którym odnotowuje się śmierć nefronów i niezdolność miąższu nerek do wykonywania przypisanych mu funkcji.

Nerki całkowicie lub częściowo tracą swoją główną funkcję - wydalniczą. Wydalanie końcowych produktów metabolizmu z moczem. W zależności od stadium i rodzaju choroby.

Wyróżnia się ostre i przewlekłe formy choroby. Postać ostra to ostre naruszenie zdolności filtracyjnej jednej lub dwóch nerek w wyniku narażenia na egzo- i endogenne czynniki negatywne. Przewlekła PN to stopniowa śmierć nefronów.

Najniebezpieczniejsza choroba jest diagnozowana w czasie ciąży. Kobiety z patologiami nerek są narażone na ryzyko skomplikowanej ciąży i porodu.

Ciąża z przewlekłą niewydolnością nerek

Noszenie dziecka z przewlekłą niewydolnością nerek niesie ze sobą wiele zagrożeń dla płodu i matki.

Postępująca depresja czynności nerek prowadzi do zaburzenia równowagi w organizmie kobiety i śmiertelnych zmian w procesie hemostazy.

W ciężkich i ostrych przypadkach kobietom nie wolno zachodzić w ciążę i rodzić dzieci, ponieważ zwiększa się obciążenie układu moczowego, a zwłaszcza nerek.

Planując ciążę, specjaliści dokładnie badają pacjentkę i wydają „wyrok”.

Przewlekła niewydolność nerek może powodować:

• (do 28 tygodnia ciąży);
• płód;
• Poronienie;
• Strata krwi;
• dziecka i trudny okres rekonwalescencji poporodowej.

Ciąża i ostra niewydolność nerek

Ostre zaburzenia czynności nerek w czasie ciąży rozpoznaje się w pierwszym i ostatnim trymestrze ciąży.

Niewydolność nerek rozwija się gwałtownie i szybko, zagrażając życiu i zdrowiu kobiety w ciąży i płodu.

Wzrost ilości toksycznych składników chemicznych (kwasu moczowego, mocznika i kreatyniny) wiąże się z czynnikami prowokującymi w rozwoju procesu patologicznego.

Przyczyny, rozwój i powikłania

W czasie ciąży obserwuje się zmiany w organizmie kobiety: zmniejsza się obrona immunologiczna, pojawiają się choroby, których kobieta wcześniej nie podejrzewała.

Nacisk wywierany przez płód na wszystkie narządy wewnętrzne zmusza organizm do pracy w trybie podwójnym. Proces ten nasila się w przypadku ostrych lub przewlekłych postaci niewydolności nerek.

Główne czynniki wywołujące rozwój przewlekłej niewydolności nerek u kobiet w ciąży:

1. Choroby powodujące uszkodzenie układu kłębuszkowego. , kłębuszkowe zapalenie nerek oraz w fazie przewlekłej, choroby reumatyczne i tętnicze.
2. zaawansowana ostra postać niewydolności nerek.

Przyczyny ostrej niewydolności nerek u kobiet w ciąży:

• nowotwory złośliwe narządów miednicy;
• ustalone odmiedniczkowe zapalenie nerek przed okresem ciąży;
• konsekwencje poporodowe (utrata krwi, poronienie w późnych stadiach ciąży, śmierć przedporodowa płodu i jego długi pobyt w jamie macicy;
• zapalenie pęcherza moczowego (możliwy rozwój pozanerkowej postaci choroby);
• łyżeczkowanie jamy macicy instrumentami niesterylnymi;
• i zatrucie narkotykami;
• operacje z czerwonymi krwinkami z niewłaściwym ;
• urazy układu moczowego;
• w większym stopniu ostry.

Formy ostrej niewydolności nerek

Rozwój ostrej niewydolności nerek przebiega na różne sposoby, w zależności od zdiagnozowanej postaci procesu:

• przednerkowe– powstałe w wyniku naruszenia dopływu krwi do narządu;
• nerkowy– charakteryzuje się rozwojem naruszenia obowiązków funkcjonalnych komórek narządów;
• pozanerkowe– rozwija się, gdy drogi moczowe są zablokowane. Kamienie lub.

Konsekwencje (powikłania) wynikające z niewydolności nerek u kobiet w ciąży, niezależnie od jej stadium:

• przedwczesny poród;
• zagrożenie poronieniem;
• późniejszego pobytu dziecka na oddziałach intensywnej terapii w celu wyeliminowania
• negatywne konsekwencje;
• upośledzona hemostaza, która grozi rozległą utratą krwi ze strony matki;
• przez długie okresy;
• zagrożenie sepsą i śpiączką mocznicową;
• niedokrwienie mięśnia sercowego lub mózgu;
• obrzęk kończyn;
• w przypadku odmowy leczenia nastąpi śmierć.

Objawy choroby

Przewlekła niewydolność nerek w ciąży – objawy

• faza ukryta (ukryta): zmęczenie, osłabienie, suchość w ustach. Drobne nieprawidłowości w analizie moczu;
• faza skompensowana: zwiększona diureza do 2,5 l, silna apatia i osłabienie;
• faza przerywana: trwałe zmiany w metabolizmie azotu w analizie biochemicznej krwi żylnej. Nudności, wymioty, drżenie, wzmożone pragnienie i nieprzyjemny smak w ustach. Skóra zmienia kolor na żółty i pojawia się specyficzny zapach moczu.
• faza końcowa: całkowity brak moczu, obrzęk twarzy, skóra nabiera szaro-żółtego odcienia, a czynność defekacji zostaje zakłócona. Śmiertelne zaburzenia narządów wydzielania wewnętrznego, zaburzenia układu nerwowego, encefalopatia, nieodwracalne zmiany w układzie krzepnięcia.

Ostra niewydolność nerek w czasie ciąży – objawy

• dokuczliwy ból w dolnej części pleców;
• zaprzestanie oddawania moczu;
• adynamia;
• letarg;
• azotemia;
• hipertermia ciała;
• słabe mięśnie;
• zmiana koloru moczu (podczas jego wydalania);
• niemiarowość;
• „mocznicowy” zapach kobiety w ciąży;
• zmiana koloru skóry.

Kobieta w ciąży może sama określić początkowe objawy i natychmiast skontaktować się z ginekologiem.

Diagnostyka

Objawy rozwoju procesu patologicznego nie wystarczą do postawienia diagnozy, dlatego wykonuje się szereg procedur diagnostycznych:

1. z ilościowym oznaczeniem i badaniem mikroskopowym osadu moczu.
2. Rozszerzona krew włośniczkowa + ESR.
3. Biochemiczne badanie krwi. Wymagane: glukoza, białko, mocznik, kwas moczowy i kreatynina. Przydatne byłoby oznaczenie CRP i prokalcytoniny, a także składu kwasowo-zasadowego krwi.
4. Badanie bakteriologiczne moczu.
5. Badanie krwi żylnej.

Badania laboratoryjne pozwalają określić rodzaj i rodzaj procesu patologicznego. Ale w celu ostatecznej diagnozy przeprowadza się sytuację awaryjną.

Leczenie

Niewydolność nerek jest wykrywana i leczona przez urologów lub nefrologów. Specjaliści wybierają taktykę i schemat leczenia.

Na PN nie ma leków. Leczenie polega na kompleksowym stosowaniu leków zatwierdzonych w czasie ciąży.

Terapia lekowa:

1. Leki przeciwzapalne (Canephron).
2. Leki zapobiegające zatruciu (na przykład grupa leków sorbujących).
3. Terapia antybiotykowa (Amoxiclav, ale jeśli bakterie są wrażliwe na tego typu antybiotyk).
4. Przyjmowanie leków przeciwwirusowych (leków zawierających feron).
5. Anaboliki.
6. W razie potrzeby leki przeciwgrzybicze.

Możliwa jest interwencja chirurgiczna, a w krytycznej sytuacji transfuzja krwi, osocza i formowanych elementów.

Przewlekłej postaci PN w czasie ciąży (i w zasadzie) nie można wyleczyć. W celu normalnego przedłużenia ciąży wybierany jest indywidualny schemat leczenia dla pacjenta.

Dieta przy niewydolności nerek jest częścią kompleksowego leczenia.

1. Pij dużo płynów (co najmniej 2,5 litra dziennie, z wyłączeniem pokarmów płynnych).
2. Ograniczenie: mleko, grzyby, orzechy, kakao, białe pieczywo.
3. Ograniczone spożycie białka „zwierzęcego”.
4. Pokarmy bogate w potas (banany, daktyle, rodzynki).

Dozwolony:

• chuda gotowana ryba;
• zupy mleczne;
• jagody i owoce;
• chude mięso (gotowane na parze lub gotowane);
• surowe warzywa (nie wszystkie).

Gotowaniu posiłków w przypadku ostrej i przewlekłej niewydolności nerek powinna towarzyszyć całkowita abstynencja od soli.

Ostra niewydolność nerek po porodzie

W okresie poporodowym pozostaje prawdopodobieństwo wystąpienia ostrej postaci patologii nerek. Choroba może dać się odczuć kilka dni po urodzeniu lub po kilku tygodniach.

Powoduje: utrata krwi i zakażenie kanału rodnego.

Objawy: hipertermia, trudności w oddawaniu moczu, brak apetytu i ból w jamie brzusznej. Hepatomegalia jest możliwa.

W ciężkich sytuacjach – zaburzenia czynności serca i procesu oddechowego. Zwiększone ryzyko śmierci wynika z braku leczenia, ale podjęte w odpowiednim czasie działania ratują życie nowej matki.

Wideo: niewydolność nerek podczas ciąży

Ciąża to niesamowity okres w życiu kobiety. Jej ciało się zmienia, kształtują się nowe preferencje smakowe i nawyki. Jednak organizm przyszłej matki nie zawsze jest w stanie urodzić dziecko bez pomocy medycznej. Niektóre poważne zaburzenia w funkcjonowaniu układu moczowo-płciowego mogą doprowadzić do tego, że nerki po prostu przestaną funkcjonować. Niewydolność nerek w czasie ciąży jest niebezpieczną patologią, która po zdiagnozowaniu wymaga natychmiastowej interwencji specjalistów. Dlatego w czasie ciąży bardzo ważne jest uważne monitorowanie stanu zdrowia i poddawanie się regularnym badaniom.

Rodzaje niewydolności nerek

Wyróżnia się ostre i przewlekłe formy choroby. W przypadku przewlekłego przebiegu bardzo ważny jest już na etapie planowania kontakt ze specjalistami, którzy na podstawie wyników badań i badań będą w stanie ocenić szanse na pomyślną ciążę i poród. Niestety, medycyna zna także przypadki, gdy w celu ratowania życia kobiety z powodu poważnych powikłań lekarze zmuszeni byli do wcześniejszego przerwania ciąży. W późniejszych stadiach poród w trybie nagłym przeprowadza się w sytuacjach związanych z ryzykiem krwawienia u matki i wewnątrzmacicznej śmierci płodu, a także w przypadku występowania innych nieprawidłowości wymagających interwencji chirurgicznej.

Ponieważ nerki są swego rodzaju filtrem dla organizmu człowieka, dodatkowe obciążenie tego narządu może prowadzić do pojawienia się i rozwoju chorób takich jak:

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek (zapalenie nerek);
• kłębuszkowe zapalenie nerek (uszkodzenie kłębuszków);
• powstawanie kamieni i obecność piasku w nerkach i moczowodzie;
• zapalenie pęcherza moczowego (infekcja pęcherza).

Wszystkie powyższe bolesne stany mogą wywołać ostrą niewydolność nerek u kobiet w ciąży. Rozwój tego typu choroby najczęściej diagnozuje się w pierwszym i ostatnim trymestrze ciąży. W zależności od objawów określa się postać przednerkową, nerkową i pozanerkową.

Objawy choroby

Oprócz bólu w okolicy nerek, na tle ogólnego pogorszenia samopoczucia, możliwy jest również obrzęk kończyn dolnych, senność i zmęczenie. Dolegliwości związane z silnym bólem głowy i wysokim ciśnieniem krwi, utrudnionym i bolesnym oddawaniem moczu, suchością w ustach, nudnościami i powtarzającymi się wymiotami są z kolei powodem do natychmiastowego skontaktowania się z poradnią położniczą lub najbliższą poradnią. Jeśli pacjentowi, u którego w przeszłości występowały jakiekolwiek choroby związane z nerkami, nie zapewniono natychmiast wszelkiej niezbędnej pomocy w przypadku takich objawów, prawdopodobieństwo śmierci wynosi prawie 100%. Niewydolność jednej lub obu nerek jednocześnie prowadzi do ciężkiego zatrucia organizmu. Stan ciąży na tle ogólnego obrazu klinicznego tylko pogarsza sytuację.

Postawienie diagnozy

Niewydolność nerek w czasie ciąży można określić za pomocą kilku rodzajów testów. Zazwyczaj urolog wypisuje skierowania na ogólne badanie krwi i moczu, biochemię krwi i mikrobiologię moczu. Diagnostyka USG jest również obowiązkową pozycją na tej liście. Ultradźwięki pomagają wykryć choroby nerek i pęcherza moczowego w ich początkowej fazie.

Metody leczenia

Po zdiagnozowaniu choroby lekarz zaleci kompleksową terapię. Ponieważ nie wszystkie leki mające na celu łagodzenie bólu i eliminowanie przyczyn jego występowania można stosować w oczekiwaniu na dziecko, urolodzy bardzo ostrożnie przepisują wiele leków. Główne metody leczenia w tym przypadku to:

1. Korekty żywienia. W przypadku niewydolności nerek pacjentom zaleca się picie co najmniej 2 litrów wody dziennie i spożywanie pokarmów łatwo przyswajalnych przez organizm. Wskazane jest wykluczenie z diety pieczywa białego oraz produktów bogatych w potas.
2. Wsparcie lekowe. Aby zapobiec konsekwencjom zatrucia, stosuje się leki usuwające toksyny z organizmu. „Canephron” i „Brusniver” mają działanie przeciwzapalne i nie mają żadnego negatywnego wpływu na płód. Nie oznacza to jednak, że możesz zabrać je samodzielnie!

Zabrania się stosowania jakichkolwiek leków na własną rękę!

Niestety przewlekłej postaci choroby nie da się wyleczyć. Aby złagodzić objawy i ustabilizować ogólny stan organizmu, lekarz może zalecić systematyczną dializę. Ponadto pacjentowi surowo zabrania się jakiejkolwiek aktywności fizycznej, a w przypadku zaostrzenia wskazany jest odpoczynek w łóżku.

Powikłania niewydolności nerek

Opóźniona diagnoza może spowodować, że ostra postać choroby przejdzie do stadium nieuleczalnego (przewlekłego). Oprócz tak rozczarowujących prognoz istnieje ryzyko rozwoju śpiączki mocznicowej i sepsy.

Nawet jeśli kobieta nie ma wyraźnego powodu do zmartwień, planowanie ciąży jest idealnym scenariuszem. Dzięki takiemu podejściu można uniknąć wielu poważnych problemów zdrowotnych jeszcze przed poczęciem, ponieważ przyszła mama jest odpowiedzialna nie tylko za siebie, ale także za małą przedstawicielkę nowego pokolenia.

Przewlekła niewydolność nerek (CRF) to końcowa faza rozwoju wielu przewlekłych chorób nerek, charakteryzująca się trwałym i nieodwracalnym zmniejszeniem masy funkcjonujących nefronów i objawiająca się głównie pogorszeniem funkcji wydalniczej nerek.

CRF jest stosunkowo powszechnym zespołem. Jest konsekwencją niedoczynności wydalniczej i hormonalnej nerek. Najważniejszymi wskaźnikami przewlekłej niewydolności nerek są zatrzymanie kreatywności w organizmie, jej klirens (współczynnik oczyszczania mierzony metodą filtracji kłębuszkowej) i pH krwi. W różnych chorobach nerek proces patologiczny wpływa głównie na kłębuszkową lub rurkową część nefronu. Dlatego też rozróżnia się CRF typu kanalikowego, który początkowo objawia się hipostenurią.

Nerka ma duże możliwości kompensacyjne. Śmierci nawet 50% nefronów nie mogą towarzyszyć objawy kliniczne i dopiero przy spadku filtracji kłębuszkowej do 40-30 ml/min (co odpowiada spadkowi liczby nefronów do 30%) następuje opóźnienie w organizmie rozpoczyna się mocznik, kreatynina i inne produkty metabolizmu azotu, a ich poziom w surowicy krwi wzrasta. Niektórzy nefrolodzy uważają, że dopiero od tego momentu można mówić o rozwoju przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów. Rozszerzanie pojęcia przewlekłej niewydolności nerek na wcześniejsze stadia choroby nerek jest niewłaściwe [Ermolenko V. M., 1982].

Nadal nie ma jasnego zrozumienia natury substancji powodujących mocznicę.Kreatynina i mocznik nie powodują zatrucia mocznicowego w doświadczeniach na zwierzętach. Wzrost stężenia jonów potasu we krwi jest toksyczny, ponieważ hiperkaliemia prowadzi do zaburzeń rytmu serca. Uważa się, że toksyny mocznicowe stanowią dużą grupę substancji średniocząsteczkowych (masa cząsteczkowa - 500-5000 daltonów); składa się z prawie wszystkich polipeptydów regulujących gospodarkę hormonalną w organizmie, witaminy B12 itp. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek zawartość takich substancji wzrasta, a wraz z poprawą ich stanu zmniejsza się liczba średnich cząsteczek we krwi. Prawdopodobnie istnieje kilka substancji, które są toksynami mocznicowymi

CRF rozwija się najczęściej w przewlekłym i podostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek (co stanowi 40% pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek), przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek (32%), policystycznej amyloidozie nerek, polekowym śródmiąższowym zapaleniu nerek, gruźlicy nerek oraz szeregu chorób, w których nerki biorą udział w procesie patologicznym wtórnie, jednak ich uszkodzenie jest na tyle znaczne, że prowadzi do przewlekłej niewydolności nerek. Dotyczy to septycznego zapalenia wsierdzia, nadciśnienia, układowych chorób tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zespół Goodpasture'a), stwardnienia nerek w cukrzycy, hiperkortyzolemii, hipernerczaka, niedokrwistości hemolitycznej, hemoblastozy (białaczki). Wszystkie te choroby występują u kobiet w ciąży i należy o nich pamiętać, jeśli podczas badania kobiety w ciąży wykryje się przewlekłą niewydolność nerek.

W niektórych przypadkach ustalenie przyczyny przewlekłej niewydolności nerek u kobiety w ciąży może być trudne, jeśli wywiad nie wskazuje na żadną z wyżej wymienionych chorób. Przede wszystkim należy podejrzewać utajone, nierozpoznane uszkodzenie nerek, w tym późną zatrucie, które rozwinęło się w ostatnich tygodniach ciąży i porodu.Brak objawów patologicznych podczas regularnych badań kobiety w ciąży i prawidłowych badań moczu przed ciążą nie wyklucza ukrytej choroby nerek. Szczególnie „podstępne” pod tym względem jest przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, które może wystąpić pod przykrywką późnej zatrucia u kobiet w ciąży z przewlekłą niewydolnością nerek.Jeśli kobieta przychodzi do poradni przedporodowej z powodu ciąży, wykrycia nadciśnienia tętniczego lub izolowanego zespołu moczowego nie pozwala na przeprowadzenie ukierunkowanego kompleksowego badania nerek, a diagnoza pozostaje „nsfropatia ciążowa”

Obecnie istnieją kobiety w ciąży cierpiące na różne objawy rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), które atakuje nerki z przewlekłą niewydolnością nerek o przeważnie kłębuszkowym typie, gdy tylko patogenetycznie odpowiednia i skuteczna terapia przeciwzakrzepowa pomaga rozszyfrować nozologię nsfropatii.

W niektórych przypadkach przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek objawia się jedynie podwyższonym ciśnieniem krwi przy utrzymującym się prawidłowym badaniu moczu. W tym przypadku kłębuszkowe zapalenie nerek można wykazać jedynie poprzez biopsję nakłuciową nerek, która nie jest stosowana w naszym kraju u kobiet w ciąży.W czasie ciąży przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek z przewlekłą niewydolnością nerek może być początkowym objawem tocznia rumieniowatego układowego.

Przy wszystkich tych wariantach ukrytej patologii nerek u kobiet w ciąży wartość diagnostyczna analizy ich koagulogramu, elektroforezy białek, lipidemii i kreatynemii jest ogromna.Ważne jest monitorowanie wysokości ciśnienia krwi, poziomu i częstotliwości „resztkowego” białkomoczu u kobiet po porodzie cierpiących na umiarkowaną i ciężką nefropatię. W wielu przypadkach takie badanie pozwoliło wyjaśnić prawdziwą naturę choroby

Możliwe jest, że przewlekła niewydolność nerek może przebiegać bezobjawowo i wtedy rozpoznanie tego stanu jest odkryciem nieoczekiwanym, jednak znacznie częściej występują rozległe objawy azotemii – mocznicy. Klinicznymi prekursorami przewlekłej niewydolności nerek są suchość w ustach, pragnienie, anemia i niewyraźne widzenie.

Wyróżnia się 3 etapy przewlekłej niewydolności nerek:

Etap I – przedkliniczna (utajona) niewydolność nerek – charakteryzuje się zwiększonym zmęczeniem, niestrawnością, oddawaniem moczu w nocy, bólami głowy, podwyższonym ciśnieniem krwi, a czasami anemią. Wskaźniki metabolizmu azotu (zawartość kreatyniny, mocznika, azotu resztkowego) są w normie, ale podczas testów czynnościowych rozcieńczania i zagęszczania moczu, podczas testu Zimptsky'ego (ipoisoaenuria) obserwuje się gorszą aktywność nefronów. Ten etap trwa wiele lat.

Stopień II – wyrównana niewydolność nerek – charakteryzuje się wzrostem zawartości odpadów azotowych we krwi (stężenie mocznika – powyżej 8,3 mmol/l, kreatyniny – powyżej 200 µmol/l), zaburzeniami elektrolitowymi (zawartość potasu powyżej 5,6 mmol/l) l, wykryto hipersodu -mia, hipermagnezemia, hipokalcemia, hipochloremia). Szybkość filtracji kłębuszkowej w nerkach spada poniżej 50 ml/kuchenkę mikrofalową. Stwierdza się niedokrwistość normochromową z niską siateczką (około 3%).W badaniach krwi 73 pacjentów można wykryć zmniejszenie liczby płytek krwi na skutek ich zużycia w procesie rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, leukocytozę z przesunięciem w lewo do mielocyty, toksyczna ziarnistość neutrofili, zwiększona ESR Diureza wynosi 1 litr lub nieco więcej. Czas trwania tego etapu zwykle nie przekracza 1 roku.

Stopień III – niewyrównana niewydolność nerek – charakteryzuje się wystąpieniem zagrażających życiu objawów choroby: ciężkiej niewydolności serca, niekontrolowanego wysokiego nadciśnienia tętniczego, obrzęku płuc, obrzęku mózgu, mocznicowego zapalenia osierdzia, śpiączki mocznicowej.

Hipostnuria, szczególnie w przypadku wielomoczu, jest ważnym wczesnym kryterium rozpoznania przewlekłej niewydolności nerek. Filtracja kłębuszkowa maleje wraz z postępem stwardnienia nerek, a co za tym idzie niewydolności nerek, a jej wartości bezwzględne stanowią kryterium oceny ciężkości przewlekłej niewydolności nerek, wskazań do stosowania i dawkowania leków.

Ponieważ wzrost zawartości azotu resztkowego we krwi następuje w przypadku uszkodzenia wszystkich nefronów 7g-7z, a więc nie jest wczesnym wskaźnikiem niewydolności nerek, hiperkreatyninemii nie zawsze towarzyszy hiperazotemia (w zakresie azotu resztkowego), np. na przykład z amyloidozą nerek. Łączny wzrost obu wskaźników obserwuje się w przewlekłej niewydolności nerek spowodowanej kłębuszkowym zapaleniem nerek lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Ostra niewydolność nerek charakteryzuje się nadmiernie wysoką azotemią mocznikową przy stosunkowo mniejszej hiperkreatyninemii; w przypadku przewlekłej niewydolności nerek występuje odwrotny stosunek lub wzrost zawartości obu związków azotu

Wskaźnik diurezy może służyć do diagnostyki różnicowej ostrej i przewlekłej niewydolności nerek.Ostra niewydolność nerek rozpoczyna się od zmniejszenia ilości moczu (oligoanuria); w przypadku przewlekłej niewydolności nerek następuje okres wielomoczu, po którym następuje zmniejszenie diurezy. Pojawienie się wielomoczu po etapie oligoanurii wskazuje na ostry proces; brak wzrostu diurezy dobowej – na korzyść przewlekłej niewydolności nerek Ostra niewydolność nerek rozwija się szybko po operacji, wstrząsie, infekcji itp.; przewlekłe - stopniowo. Dane laboratoryjne dotyczące ostrej i przewlekłej niewydolności nerek są w zasadzie takie same, ale w przeciwieństwie do ostrej niewydolności nerek, w przewlekłej niewydolności nerek występuje tendencja do hipernatremii.

Renografia radioizotopowa, wciąż rzadko stosowana u kobiet w ciąży, jest wczesnym wskaźnikiem niedoczynności nerek, zwłaszcza w okresie jej powstawania, przy wciąż prawidłowych wahaniach względnej gęstości moczu i kreatyninemii. W przypadku rozwiniętej przewlekłej niewydolności nerek renografia traci na znaczeniu; nie jest w stanie przewidzieć rozwoju uszkodzenia nerek ani skuteczności leczenia.

W przewlekłej niewydolności nerek poziom rezerwy zasadowej (wodorowęglanów) w osoczu zmniejsza się na skutek wchłaniania kwaśnych metabolitów, utraty wodorowęglanu sodu i zatrzymywania jonów wodorowych. U 85% pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek występuje kwasica metaboliczna.

Nie spotkaliśmy kobiet w ciąży z niewyrównanym stadium przewlekłej niewydolności nerek, ponieważ u takich pacjentek nie dochodzi do poczęcia. Przedkliniczny (utajony) etap niewydolności nerek nie jest już tak rzadko rozpoznawany u pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek i przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek, z nieprawidłowościami w rozwoju nerek. Ciąża na tym etapie niewydolności nerek zwykle przebiega jak w przypadku II stopnia ryzyka (patrz punkty „Kłębuszkowe zapalenie nerek”, „Odmiedniczkowe zapalenie nerek”). W wyrównanym stadium przewlekłej niewydolności nerek powikłania ciąży i porodu u kobiet i płodu są częste i ciężkie (III stopień ryzyka), dlatego ciąża w tym stadium przewlekłej niewydolności nerek jest przeciwwskazana. Ponadto, jak już wskazano, u takich pacjentek po porodzie przewlekła niewydolność nerek postępuje lub rozwija się ostra niewydolność nerek. S. How i in. (1985) doszli do wniosku, że ciąża u kobiet z umiarkowaną niewydolnością nerek może upośledzać czynność nerek, ale przeżywalność płodów jest większa niż wcześniej donoszono.

Leczenie pacjentek z objawami przewlekłej niewydolności nerek, które odmawiają aborcji lub przerwania ciąży w późniejszym terminie, polega na ustaleniu schematu leczenia, przepisaniu diety i prowadzeniu terapii lekowej.

Kobiety w ciąży z przewlekłą niewydolnością nerek muszą ograniczyć aktywność fizyczną i powinny głównie przebywać w szpitalu; należy im przepisać dietę spełniającą określone wymagania: ograniczenie białka wraz z wprowadzeniem wystarczającej ilości aminokwasów; wysoka zawartość kalorii wynikająca z wystarczającego spożycia tłuszczów i węglowodanów, spożycia wystarczającej ilości warzyw i owoców, biorąc pod uwagę cechy zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.Główną cechą diety jest ograniczenie białka. Poza ciążą zaleceniem jest ciągłe spożywanie 50-60, a nawet 25 g białka dziennie. Kobieta pozostająca w ciąży, w trosce o dziecko, nie może być na takiej diecie i powinna otrzymywać do 80-100 g białka dziennie, nie tylko z białek roślinnych (ziemniaki, rośliny strączkowe), ale także zwierzęcych (mięso , twarożek). Świadome naruszenie najważniejszej zasady diety nie przyczynia się do eliminacji azotemii, a to w szczególności pogarsza rokowanie choroby nerek po porodzie. Tłuszcze i węglowodany nie są ograniczone. Pacjenci mogą spożywać warzywa i owoce, soki, pieczywo i płatki zbożowe w zależności od apetytu. Pacjenci powinni otrzymywać nie więcej niż 5 g soli.W przypadku tendencji do kwasicy i hipernatremii (przy braku hiperkaliemii) wskazane jest zwiększenie w diecie ilości pokarmów zawierających potas (morele, orzechy włoskie, soki owocowe). dieta.

Jeśli zachowana zostanie funkcja wydalnicza nerek, warto zwiększyć ilość spożywanych płynów do 2 litrów poprzez kompoty, soki i wody mineralne

Leczenie farmakologiczne należy prowadzić pod obowiązkowym monitorowaniem poziomu elektrolitów we krwi. W celu alkalizacji osocza i uzupełnienia strat sodu należy podać 5% roztwór wodorowęglanu sodu (300-500 ml), 5-20% roztwór glukozy (300-500 ml); w przypadku uporczywych wymiotów - 3% roztwór chlorku sodu (200-300 ml) lub izotoniczny roztwór chlorku sodu.W przypadku hipokalcemii stosować 10% roztwór glukonianu wapnia (50 ml/dzień domięśniowo). Podawanie glukozy i insuliny jest wskazane w przypadku hiperkaliemii i ciężkiej niewydolności wątroby.

Lespenefryl 10 ml 2 razy dziennie dożylnie lub 10 ml 3 razy dziennie doustnie, można stosować neocompensan (100 ml dożylnie), hemodez (400 ml dożylnie). Hormony anaboliczne są przeciwwskazane u kobiet w ciąży. W celu pobudzenia diurezy podaje się dożylnie 10-20% roztwór glukozy z insuliną i 500 ml mannitolu lub furosemid.

Płukanie żołądka i jelit 2% roztworem wodorowęglanu sodu wykonuje się w przypadku nudności i wymiotów w celu usunięcia toksyn z przewodu pokarmowego.Procedurę tę wykonuje się na czczo, można ją wcześniej powtórzyć 2-4 razy. posiłki. Całkiem dobrze pomagają mikrolewatywy ze słabym roztworem wodorowęglanu sodu z sodą, hipertonicznym roztworem chlorku sodu.

Oprócz wskazanej farmakoterapii kontynuuje się leczenie nadciśnienia tętniczego. Nie ma potrzeby dążyć do obniżenia ciśnienia krwi do normalnego poziomu, ponieważ w tym przypadku zmniejsza się przepływ krwi przez nerki i pogarsza się czynność nerek. Wystarczy utrzymać ciśnienie na poziomie 150/100 mm rg. Sztuka. (20,0-13,3 kPa). Ciśnienie to nieznacznie upośledza czynność nerek, ale może wpływać na krążenie maciczno-łożyskowe i rozwój płodu. Chęć poprawy maciczno-łożyskowego przepływu krwi poprzez normalizację ciśnienia krwi może prowadzić do postępu mocznicy.W leczeniu nadciśnienia tętniczego można stosować wszystkie leki stosowane w położnictwie, z wyjątkiem siarczanu magnezu, aby nie zwiększać hipermagnezemii charakterystycznej dla przewlekłej choroby nerek awaria.

Glikozydy nasercowe przepisuje się ostrożnie, ponieważ ich eliminacja z organizmu jest powolna i mogą powodować zatrucie glikozydami. W przypadku ciężkiej hipokaliemii przeciwwskazane jest stosowanie glikozydów nasercowych.

W celu zwalczania anemii stosuje się suplementy żelaza i kobaltu (najlepiej pozajelitowo). W przypadku gwałtownego spadku zawartości hemoglobiny wskazane jest przetoczenie krwinek czerwonych lub świeżo cytrynowanej krwi.Nie należy dążyć do zwiększenia zawartości hemoglobiny powyżej 90 g/l. Częste transfuzje krwi przyczyniają się do zahamowania hematopoezy, dlatego należy je wykonywać raz w tygodniu podczas stosowania suplementów wapnia i środków odczulających (diprazyna, suprastyna itp.).

Wśród środków hemostatycznych na duże krwawienia, oprócz preparatów wapnia i witaminy K, stosuje się inhibitor fibrynolizy - kwas aminokapronowy (300 ml 10% roztworu dożylnie lub doustnie 2 g 4-6 razy dziennie).

Leki przeciwzakrzepowe są przeciwwskazane nawet w początkowych stadiach przewlekłej niewydolności nerek.

Leki przeciwbakteryjne można stosować w normalnych lub zmniejszonych dawkach. Penicylinę, oksacylinę, erytromycynę stosuje się w pełnej dawce; ampicylina, metycylina - na pół; kanamycyna, monmycyna, kolimycyna, polimyksyna są przeciwwskazane ze względu na ich nefrotoksyczność. Gentamycynę i cefalosporyny stosuje się tylko w skrajnych przypadkach, zmniejszając dawkę o 50-70% w stosunku do zwykłej. Jeżeli istnieje ryzyko hiperkaliemii, szczególnie przy oligoanurii, nie należy podawać penicyliny krystalicznej ze względu na dużą zawartość potasu

Leczenie zachowawcze jest skuteczne w przypadku umiarkowanie ciężkiej niewydolności nerek.

W cięższych przypadkach należy zastosować hemodializę. Hemodializa w przewlekłej niewydolności nerek jest wskazana w fazie terminalnej, gdy zagrażająca hiperkaliemia (powyżej 7 mmol/l), rozwija się kwasica (pH poniżej 7,28), bardzo duże jest wydalanie azotu we krwi (mocznik – 50 mmol/l, kreatynina - 1400 µmol/l).

U kobiet w ciąży przewlekła niewydolność nerek nie jest tak ciężka, dlatego hemodializę stosuje się tylko w przypadku ostrej niewydolności nerek.

Kobiety w ciąży z wczesnym stadium przewlekłej niewydolności nerek należy chronić przed zajściem w ciążę stosując wewnątrzmaciczne środki antykoncepcyjne

Jak wykazaliśmy [Shekhtman M M, Trutko N S, Kurbapova M. X., 1985 | domaciczne środki antykoncepcyjne u kobiet z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek i przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie powodują zaostrzenia choroby, procesów zakaźnych w narządach płciowych i powikłań krwotocznych.

Innymi słowy, podczas dużych, seryjnych obserwacji u pewnego odsetka kobiet w ciąży rozwinęła się ciężka, ostra niewydolność nerek. Jednak do chwili obecnej liczba przypadków ostrej niewydolności nerek u kobiet w ciąży znacznie spadła. Obecnie tylko u 1 na 20 000 kobiet w ciąży rozwija się AKI. Zmiana ta, związana z liberalizacją przepisów dotyczących aborcji i poprawą systemu opieki położniczo-ginekologicznej, obserwowana jest niestety jedynie w krajach uprzemysłowionych. W innych krajach aż do 25% pacjentów poddawanych zabiegom dializ w ośrodkach to kobiety w ciąży z ostrą niewydolnością nerek, a ostra niewydolność nerek w czasie ciąży w dalszym ciągu jest istotną przyczyną śmiertelności kobiet w ciąży i śmierci płodów.

Prawdopodobieństwo wystąpienia ostrej niewydolności nerek w czasie ciąży ma dwa maksimum. Pierwszy występuje we wczesnych stadiach ciąży (13-18 tygodni). To właśnie w tym okresie występuje najwięcej przypadków ostrej niewydolności nerek spowodowanej poronieniem septycznym. Drugie maksimum występuje pod koniec ciąży, od 35 tygodnia przed porodem. W tym okresie ostra niewydolność nerek jest zwykle konsekwencją stanu przedrzucawkowego i krwawienia z macicy, szczególnie w przypadku odklejenia się łożyska.

Przyczyny ostrej niewydolności nerek w czasie ciąży

Przyczyną ostrej niewydolności nerek podczas ciąży może być dowolna patologia prowadząca do niewydolności nerek we wszystkich grupach populacji, na przykład ATN. We wczesnych stadiach ciąży martwica kanalików jest najczęściej konsekwencją wpływu patologii pozanerkowych na nerki, na przykład niekontrolowanych wymiotów kobiet w ciąży lub aborcji septycznej. W późniejszym okresie ostra niewydolność nerek może być konsekwencją różnych, mniej powszechnych chorób. Łagodny lub umiarkowany stan przedrzucawkowy rzadko powoduje niewydolność nerek, ponieważ kobiety w ciąży utrzymują ten sam poziom czynności nerek (lub prawie taki sam) jak kobiety niebędące w ciąży. Istnieje jednak postać stanu przedrzucawkowego, tzw. zespół HELLP (hemoliza + zwiększona aktywność enzymów wątrobowych we krwi + małopłytkowość), który prawie zawsze powoduje znaczne upośledzenie czynności nerek, zwłaszcza jeśli nie jest leczony szybko i prawidłowo.

Mikroangiopatia zakrzepowa

Trudność w diagnostyce różnicowej ostrej niewydolności nerek w czasie ciąży polega na tym, że w późnej ciąży ostra niewydolność nerek jest zwykle pogłębiana przez mikroangiopatyczną niedokrwistość hemolityczną i trombocytopenię. Należy zauważyć, że ciąża jest powszechnie uważana za czynnik ryzyka rozwoju TTP i HUS. Jednakże nadal nie jest jasne, czy patogeneza TTP i HUS u kobiet w ciąży różni się od tych samych patologii u kobiet niebędących w ciąży. TTP i HUS występują dość rzadko u kobiet w ciąży, ale zawsze należy je odróżnić od znacznie częstszego zaburzenia, czyli zespołu HELLP. Prawidłowa diagnostyka różnicowa tych schorzeń jest bardzo istotna dla wyboru metody leczenia i rokowania wyniku, choć patologie te mają ze sobą wiele wspólnego zarówno w obrazie klinicznym, jak i charakterze zmian parametrów laboratoryjnych. Istnieją jednak różnice, szczególnie w czasie pierwszego wystąpienia choroby i w badaniach laboratoryjnych. Zatem w przypadku TTP aktywność proteazy rozkładającej czynnik von Willebranda jest zwykle zmniejszona we krwi. Zespół HELLP, będący formą stanu przedrzucawkowego, rozwija się najczęściej w trzecim trymestrze ciąży, bardzo rzadko w pierwszych dniach po porodzie. TTP zwykle pojawia się wcześniej, a wiele przypadków występuje w drugim trymestrze ciąży (chociaż może rozwinąć się również w trzecim trymestrze). HUS najczęściej diagnozuje się po porodzie, chociaż czasami pierwsze objawy kliniczne można zaobserwować już wcześniej.

Stan przedrzucawkowy występuje znacznie częściej niż TTP czy HUS. Patologię tę zwykle poprzedza nadciśnienie i białkomocz. Jednakże niewydolność nerek w stanie przedrzucawkowym występuje dość rzadko. Wyjątkiem są przypadki bardzo ciężkiego stanu przedrzucawkowego, powikłanego krwawieniem, niestabilnością hemodynamiczną lub ciężkim rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym (DIC). Stan przedrzucawkowy rozwija się czasami we wczesnym okresie poporodowym i jeśli towarzyszy mu ciężka małopłytkowość, jest prawie niemożliwy do odróżnienia od HUS. Jednak stan przedrzucawkowy często ustępuje bez żadnego leczenia, a stan pacjentów z HUS tylko czasami poprawia się nieznacznie.

W przeciwieństwie do TTP i HUS, stan przedrzucawkowy może być powikłany łagodną postacią rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego ze wzrostem parametrów, takich jak czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny. Kolejnym objawem charakterystycznym jedynie dla stanu przedrzucawkowego (w tym zespołu HELLP), a nieobecnym w HUS i TTP, jest znaczny wzrost aktywności enzymów wątrobowych we krwi pacjentki. Gorączka występuje częściej u pacjentów z TTP i rzadziej u pacjentów ze stanem przedrzucawkowym lub HUS. Cechami charakterystycznymi GUS są następujące okoliczności:

• HUS najczęściej rozwija się w okresie poporodowym;
• To właśnie HUS powoduje najcięższy stopień ostrej niewydolności nerek.

Stan przedrzucawkowy (zespół HELLP) po porodzie towarzyszy jedynie leczeniu podtrzymującemu. Rzadko potrzebne są bardziej agresywne metody leczenia. Obecność TTP lub HUS u kobiety w ciąży wymaga infuzji osocza krwi, a nawet transfuzji wymiennych i innych technik terapeutycznych stosowanych w leczeniu tych patologii u kobiet niebędących w ciąży. Należy zaznaczyć, że skuteczność tych technik w leczeniu TTP i HUS u kobiet w ciąży nie została szczegółowo zbadana.

Obustronna martwica kory nerek

Obustronna martwica kory nerek może być konsekwencją odklejenia się lub pęknięcia łożyska, a także konsekwencją innych schorzeń ginekologicznych, którym towarzyszy ciężkie krwawienie (np. perforacja macicy). Bezpośrednimi przyczynami choroby w takich sytuacjach są pierwotnie rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe i ciężkie niedokrwienie nerek. U pacjenta rozwija się skąpomocz lub bezmocz, krwiomocz i ból w boku. USG lub tomografia komputerowa mogą ujawnić hipoechogeniczne obszary w korze nerek o zmniejszonej gęstości. W większości przypadków pacjenci wymagają zabiegów dializ. Jednak w 20-40% przypadków choroby funkcja nerek zostaje częściowo przywrócona.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

U niektórych kobiet w ciąży rozwój ostrej niewydolności nerek jest związany z odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

Ostry naciek stłuszczeniowy wątroby w czasie ciąży

Ostry naciek tłuszczowy wątroby w czasie ciąży (naciek tłuszczowy hepatocytów bez stanu zapalnego i martwicy) jest rzadkim powikłaniem ciąży, zwykle rozwijającym się na tle ciężkiej azotemii. Pacjentki cierpiące na to powikłanie w trzecim trymestrze ciąży doświadczają anoreksji i bólów brzucha. Objawy stanu przedrzucawkowego (nadciśnienie, białkomocz) są rzadkie. Badania laboratoryjne wykazują wzrost aktywności enzymów wątrobowych we krwi, hipoglikemię, hipofibrynogenemię i wydłużenie czasu częściowej protrombinowej. Wskazana jest indukcja porodu. Stan większości pacjentek po porodzie znacznie się poprawia.

Niedrożność dróg moczowych

W czasie ciąży dochodzi do rozszerzenia układu gromadzenia moczu, co zwykle nie prowadzi do upośledzenia czynności nerek. Ale czasami pojawiają się komplikacje. Na przykład, jeśli w macicy znajdują się duże mięśniaki, które w czasie ciąży powiększają się jeszcze bardziej, może rozwinąć się niedrożność dróg moczowych. W niektórych rzadkich przypadkach kamienie nerkowe mogą powodować tę niedrożność. Rozpoznanie niedrożności stawia się na podstawie danych ultrasonograficznych. Czasami kamienie same opuszczają drogi moczowe, ale w niektórych przypadkach konieczna jest cystoskopia i stentowanie moczowodu w celu usunięcia fragmentu kamienia i usunięcia niedrożności, szczególnie jeśli istnieje ryzyko rozwoju sepsy lub jeśli pacjent ma jedną nerkę.

Leczenie ostrej niewydolności nerek w czasie ciąży

Leczenie ostrej niewydolności nerek w czasie ciąży niewiele różni się od leczenia tej patologii u innych pacjentów. Ale nadal jest kilka funkcji, na które należy zwrócić uwagę. Ponieważ na krótko przed porodem może wystąpić utajone krwawienie z macicy i niewykryta utrata krwi, należy natychmiast uzupełnić zauważalną utratę krwi. Aby zapobiec rozwojowi ostrej martwicy kanalików lub kory mózgowej, jeszcze lepiej jest stosować taktykę pewnej redundancji podczas transfuzji krwi. Aby zastąpić czynność nerek u kobiet w ciąży z ostrą niewydolnością nerek, można stosować zarówno HD, jak i PD, z tym samym skutkiem. Ani miejscowe zapalenie otrzewnej w okolicy miednicy, ani powiększona macica nie są przeciwwskazaniem do PD. Ta metoda dializy jest wolniejsza niż HD i lepiej nadaje się dla kobiet w ciąży. Ponieważ mocznik, kreatynina i inne toksyczne metabolity mogą przenikać przez łożysko podczas mocznicy, dializę u kobiet w ciąży należy rozpocząć jak najwcześniej, upewniając się, że poziom azotu mocznikowego we krwi nie przekracza 50 mg/100 ml. U kobiet w ciąży szczególne znaczenie mają korzyści wynikające z wczesnego profilaktycznego rozpoczęcia leczenia zastępczego funkcji nerek, widoczne nawet u kobiet niebędących w ciąży. Należy jednak unikać usuwania dużych ilości płynów z organizmu w czasie ciąży, gdyż w efekcie mogą wystąpić niepożądane zmiany hemodynamiczne, w szczególności pogorszenie ukrwienia macicy i łożyska, a nawet przedwczesny poród. Niektórzy położnicy i perinatolodzy zalecają monitorowanie stanu płodu podczas dializ, szczególnie w połowie i pod koniec ciąży. Wreszcie lekarze powinni uważać na odwodnienie noworodków – jeśli matka ma mocznicę, u noworodka może wystąpić nadmiernie aktywna diureza spowodowana nagromadzeniem się we krwi mocznika.