Альтернирующие синдромы среднего мозга. Почему происходит и чем грозит стволовой инсульт
Мозговой ствол включает
1. средний мозг – располагается между промежуточным мозгом и мостом и включает
а. Крыша среднего мозга и ручки верхнего и нижнего холмиков – образование из двух пар холмиков, располагающихся на пластинке крыши и делящихся поперечной бороздкой на верхние и нижние. Между верхними холмиками лежит шишковидная железа, над нижними простирается передняя поверхность мозжечка. В толще холмиков залегает скопление серого вещества, в клетках которого заканчиваются и возникают несколько систем проводящих путей. Часть волокон зрительного тракта оканчивается в клетках верхних холмиков, волокна от которых идут в покрышку ножек мозга к парным добавочным ядрам глазодвигательного нерва. К нижним холмикам подходят волокна слухового пути.
От клеток серого вещества крыши среднего мозга начинается покрышечно-спинномозговой путь, являющийся проводником импульсов к клеткам передних рогов спинного мозга шейных сегментов, которые иннервируют мышцы шеи и верхнего плечевого пояса, обеспечивающие повороты головы. К ядрам крыши среднего мозга подходят волокна зрительного и слухового путей, имеются связи с полосатым телом. Покрышечно-спинномозговой путь координирует рефлекторные ориентировочные движения в ответ на неожиданно возникающие зрительные или слуховые раздражения. Каждый холмик в латеральном направлении переходят в белый валик, образуя ручки верхнего и нижнего холмиков. Ручка верхнего холмика, проходя между подушкой таламуса и медиальным коленчатым телом, подходит к наружному коленчатому телу, а ручка нижнего холмика направляется к медиальному коленчатому телу.
Синдром поражения : мозжечковая атаксия, поражение глазодвигательного нерва (парез взора вверх, вниз, расходящееся косоглазие, мидриаз и др.), расстройство слуха (одно – или двусторонняя глухота), хореоатетоидные гиперкинезы.
Б. Ножки мозга – расположены на нижней поверхности мозга, в них различают основание ножки мозга и покрышку. Между основанием и покрышкой располагается богатое пигментом черное вещество. Над покрышкой лежит пластинка крыши, от которой к мозжечку направляются верхняя мозжечковая ножка и нижняя. В покрышке ножки мозга располагаются ядра глазодвигательного, блокового нервов и красное ядро. Через основание ножки мозга проходят пирамидный, лобно-мостовой и височно-мостовой проводящие пути. Пирамидный занимает средние 2/з основания. Медиальнее пирамидного проходит лобно-мостовой путь, а латеральнее - височно-мостовой.
в. Заднее продырявленное вещество
Полостью среднего мозга является водопровод мозга, который соединяет между собой полости III и IV желудочков.
2. задний мозг:
а. Мост – располагается на скате основания черепа, в нем различают переднюю и заднюю части. Передняя поверхность моста обращена на основание черепа, верхняя принимает участие в образовании передних отделов дна ромбовидной ямки. По средней линии передней поверхности моста располагается продольно идущая базилярная борозда, в которой залегает базилярная артерия. По обеим сторонам базилярной борозды выступают пирамидальные возвышения, в толще которых проходят пирамидные пути. В латеральной части моста располагаются правая и левая средние мозжечковые ножки, соединяющие мост с мозжечком. В переднюю поверхность моста, в месте отхождения правой и левой мозжечковых ножек входит тройничный нерв. Ближе к заднему краю моста, в мостомозжечковом углу, выходит лицевой и входит преддверно-улитковый нервы, а между ними располагается тонкий стволик промежуточного нерва.
В толще передней части моста проходит большее количество нервных волокон, чем в задней. В последней залегает больше скоплений нервных клеток. В передней части моста идут поверхностные и глубокие волокна, составляющие систему поперечных волокон моста, которые, перекрещиваясь по средней линии, проходят через ножки мозжечка к мосту, соединяя их между собой. Между поперечными пучками располагаются продольные пучки, принадлежащие к системе пирамидных путей. В толще передней части моста залегают собственные ядра моста, в клетках которых оканчиваются волокна корково-мостовых путей и берут начало волокна мостомозжечкового пути, идущего к коре противоположного полушария мозжечка.
б. Продолговатый мозг – передней поверхностью располагается на скате черепа, занимая его нижний участок до большого затылочного отверстия. Верхней границей между мостом и продолговатым мозгом служит поперечная бороздка, нижняя граница соответствует месту выхода верхней корешковой нити 1-го шейного нерва или нижнему уровню перекреста пирамид. На передней поверхности продолговатого мозга проходит передняя срединная щель, которая является продолжением одноименной щели спинного мозга. С каждой стороны передней срединной щели располагается конусообразной формы валик - пирамида продолговатого мозга. Волокна пирамид посредством 4-5 пучков в каудальном отделе частично взаимно перекрещиваются, образуя перекрест пирамид. После перекреста эти волокна идут в боковых канатиках спинного мозга в виде латерального корково-спинномозгового пути. Остальная, меньшая, часть пучков, не входя в перекрест, проходит в передних канатиках спинного мозга, составляя передний корково-спинномозговой путь. Кнаружи от пирамиды продолговатого мозга располагается возвышение - олива, которое отделяет от пирамиды передняя латеральная борозда. Из глубины последней выходят 6-10 корешков подъязычного нерва. Задняя поверхность продолговатого мозга принимает участие в образовании задних отделов дна ромбовидной ямки. По середине задней поверхности продолговатого мозга проходит задняя срединная борозда, а кнаружи от нее - задняя латеральная борозда, которые ограничивают тонкий и клиновидный пучки, являющиеся продолжением заднего канатика спинного мозга. Тонкий пучок переходит вверху в утолщение - бугорок тонкого ядра, а клиновидный пучок - в бугорок клиновидного ядра. В утолщениях залегают тонкое и клиновидное ядра. В клетках этих ядер оканчиваются волокна тонкого и клиновидного пучков задних канатиков спинного мозга. Из глубины задней латеральной борозды на поверхность продолговатого мозга выходят 4-5 корешков языкоглоточного, 12-16 - блуждающего и 3-6 черепных корешков добавочного нерва. У верхнего конца задней латеральной борозды волокна тонкого и клиновидного пучков образуют полукруглое утолщение - веревчатое тело (нижнюю мозжечковую ножку). Правая и левая нижние мозжечковые ножки ограничивают ромбовидную ямку. В состав каждой нижней мозжечковой ножки входят волокна проводящих путей.
3. IV Желудочек . Сообщается вверху через водопровод мозга с полостью III желудочка, внизу с центральным каналом спинного мозга, через срединную апертуру IV желудочка и две латеральные с мозжечково-мозговой цистерной и с подпаутинным пространством головного и спинного мозга. Спереди IV желудочек окружен мостом и продолговатым мозгом, сзади и с боков - мозжечком. Крышу IV желудочка образуют верхний и нижний мозговые паруса. Дно IV желудочка образует ромбовидная ямка. По длиннику ямки проходит срединная борозда, которая делит ромбовидную ямку на два одинаковых треугольника (правый и левый). Вершина каждого из них направлена к латеральному карману. Короткая диагональ проходит между обоими латеральными карманами и делит ромбовидную ямку на два неодинаковых по величине треугольника (верхний и нижний). В заднем отделе верхнего треугольника имеется лицевой бугорок, образованный внутренним коленом лицевого нерва. В латеральном углу ромбовидной ямки располагается слуховой бугорок, в котором залегают улитковые ядра преддверно-улиткового нерва. От слухового бугорка в поперечном направлении проходят мозговые полоски IV желудочка. В области ромбовидной ямки симметрично залегают ядра черепных нервов. Двигательные ядра залегают более медиально по отношению к чувствительным ядрам. Между ними располагаются вегетативные ядра и ретикулярная формация. В каудальном отделе ромбовидной ямки находится треугольник подъязычного нерва. Медиальнее и несколько ниже от него имеется небольшой темно-коричневого цвета участок (треугольник блуждающего нерва), где залегают ядра языкоглоточного и блуждающего нервов. В этом же отделе ромбовидной ямки в ретикулярной формации расположены дыхательный, сосудодвигательный и рвотный центры.
4. мозжечок – отдел нервной системы, участвующим в автоматической координации движений, регуляции равновесия, точности и соразмерности («правильности») движений и мышечного тонуса. Кроме того, это один из высших центров вегетативной (автономной) нервной системы. Расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и мостом, под мозжечковым наметом. Два полушария и расположенная между ними средняя часть - червь. Червь мозжечка обеспечивает статическую (стояние), а полушария - динамическую (движения в конечностях, ходьба) координацию. Соматотопически в черве мозжечка представлены мышцы туловища, а в полушариях - мышцы конечностей. Поверхность мозжечка покрыта слоем серого вещества, составляющим его кору, которая покрыта узкими извилинами и бороздами, разделяющими мозжечок на ряд долей. Белое вещество мозжечка слагается из различного рода нервных волокон, восходящих и нисходящих, которые образуют три пары ножек мозжечка: нижние, средине и верхние. Нижние мозжечковые ножки соединяют мозжечок с продолговатым мозгом. В их составе к мозжечку идет задний спинно-мозжечковый путь. Аксоны клеток заднего рога вступают в задний отдел бокового канатика своей стороны, поднимаются до продолговатого мозга и по нижней мозжечковой ножке достигают коры червя. Здесь же проходят нервные волокна от ядер преддверного корешка, которые заканчиваются в ядре шатра. В составе нижних мозжечковых ножек от ядра шатра к латеральному преддверному ядру, а от него к передним рогам спинного мозга идет преддверно-спинномозговой путь. Средние мозжечковые ножки соединяют мозжечок с мостом. В их составе идут нервные волокна от ядер моста к коре противоположного полушария мозжечка. Верхние мозжечковые ножки соединяют его со средним мозгом на уровне крыши среднего мозга. Они включают нервные волокна как к мозжечку, так и от зубчатого ядра к крыше среднего мозга. Эти волокна после перекреста заканчиваются в красных ядрах, откуда начинается красноядерно-спинномозговой путь. Таким образом, в нижних и средних мозжечковых ножках проходят в основном афферентные пути мозжечка, в верхних - эфферентные.
В мозжечке имеются четыре парных ядра, расположенных в толще его мозгового тела. Три из них - зубчатое, пробковидное и шаровидное - располагаются в белом веществе полушарий, а четвертое- ядро шатра - в белом веществе червя.
Альтернирующие синдромы возникают при одностороннем поражении мозгового ствола, заключаются в поражении черепных нервов на стороне очага при одновременном появлении парезов (параличей), расстройств чувствительности (по проводниковому типу) или координации на противоположной стороне.
А) при поражении ножек мозга:
1. альтернирующий паралич Вебера - периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне поражения и спастическая гемиплегия на противоположной
2. альтернирующий паралич Бенедикта - периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне поражения, гемиатаксия и интенционный тремор на противоположной
3. альтернирующий синдром Клода - периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне поражения, экстрапирамидный гиперкинез и мозжечковые симптомы на противоположной
Б) при поражении моста:
1. альтернирующий паралич Фовилля - периферический паралич лицевого и отводящего нервов (или парез взора в сторону) на стороне поражения и спастическая гемиплегия на противоположной
2. альтернирующий паралич Мийярда - Гублера - периферический паралич
Лицевого нерва на стороне поражения и спастическая гемиплегия на противоположной
3. альтернирующий синдром Бриссо - Сикара - спазм лицевой мускулатуры (раздражение ядра лицевого нерва) на стороне поражения и гемиплегия на противоположной
4. альтернирующий паралич Раймона - Сестана - паралич взора в сторону очага, атаксия, хореоатетоидный гиперкинез на стороне поражения, а на противоположной - гемиплегия и расстройства чувствительности.
В) при поражении продолговатого мозга:
1. синдром Авеллиса - периферический паралич языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов на стороне очага поражения и спастическая гемиплегия на противоположной
2. синдром Джексона - периферический паралич подъязычного нерва на стороне очага поражения и спастическая гемиплегия на противоположной
3. синдром Шмидта - периферический паралич подъязычного, добавочного, блуждающего, языкоглоточного нервов на стороне поражения и спастическая гемиплегия на противоположной
4. синдром Валленберга - Захарченко возникает при закупорке задненижней мозжечковой артерии и характеризуется сочетанным поражением IX, X нервов, ядра нисходящего корешка V пары, вестибулярных ядер, симпатического тракта, нижней ножки мозжечка, спиноцеребеллярного и спиноталамического путей.
Ствол головного мозга является одной из важных частей ЦНС человека, так как в его отделах располагаются нервные центры, отвечающие за регуляцию всех жизненно важных процессов в организме, а также ядра глазодвигательных и других черепных нервов, функция которых заключается в управлении мускулатурой лица. По этой причине даже незначительное поражение ствола головного мозга различными новообразованиями грозит заболевшему расстройствами в работе внутренних органов.
Наиболее часто опухоль ствола головного мозга диагностируется у детей первых лет жизни и в подростковом возрасте, при этом пик заболеваемости обычно приходится на 4-6 год жизни ребенка. Большинство из этих новообразований гистологически представляют собой глиомы различной формации:
- Астроцитомы. Встречаются более чем в 50% клинических случаев. Развивается в результате опухолевого поражения клеток глиальной ткани - астроцит, выполняющих защитную и вспомогательную функцию по отношению к нейронам. В зависимости от структурного строения все астроцитомы делятся на 2 категории: злокачественные и доброкачественные опухоли. К первым относят пилоцитарные и фибриллярные, а ко вторым - анапластические и мультиформные новообразования.
- Эпендимомы. Встречаются редко, но при этом вызывают еще на ранних стадиях развития гидроцефалию и повышенное внутричерепное давление.
- Олигодендроглиомы. Могут достигать больших размеров, при этом узел новообразования имеет четкие границы и не срастается с окружающими тканями.
- Глиобластома. Является агрессивным видом глиальной злокачественной опухоли.
По характеру расположения в тканях ствола глиальные опухоли бывают 2 видов:
- Экспансивные новообразования. Имеют четкое место расположения и не срастаются с окружающими структурами. Благодаря этой особенности их можно легко удалить хирургическим путем, после чего в половине случаев наступает полное выздоровление пациента.
- Инфильтративные новообразования. К ним относится диффузная глиома ствола головного мозга, которая напротив, не имеет четкого места локализации, а ее клетки врастают в окружающие ткани и вытесняют их, из-за чего пораженная часть перестает правильно функционировать. По причине того, что такое новообразование невозможно удалить, не задев функциональные отделы, прогноз заболевания в большинстве случаев неблагоприятный.
Специфика заболевания
Ввиду того что отделы ствола, содержат ядра регулятивной формации, отвечающие за выполнение большого количества функциональных задач ЦНС человека, их поражение неоплазмами проявляется в первую очередь появлением отклонений в работе тех или иных внутренних органов, что значительно осложняет диагностику.
Вначале, поражение ствола мозга проявляется появлением характерных неврологических отклонений, например, это может быть расстройство слуха или неконтролируемое подергивание мышцы лица. Далее по мере роста новообразования, симптоматика будет усиливаться, присоединяются головная боль и повышенное внутричерепное давление, что свидетельствует о развитии отека здоровых тканей.
По мере усугубления ситуации у пациента в той или иной мере появляется синдром поражения продолговатого мозга, который выражается в нарушении работы внутренних органов и развитием центральной гемиплегии с противоположной очагу новообразования стороны тела. По этим причинам при появлении первых признаков поражения ствола пациенту необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью.
Как показывает практика у четверти заболевших опухоль ствола мозга является доброкачественным новообразованием, которое можно удалить хирургическим путем. При этом остальные диффузно развивающиеся неоплазмы принято лечить с помощью лучевой терапии.
Основные симптомы
Глиальная опухоль ствола головного мозга приводит к органическому поражению мозговых тканей, смещению отделов, а также вызывает нарушение кровообращения в органе, что вызывает характерные для этого заболевания симптомы:
- Головной боли. Появление этого признака поражения мозгового вещества отмечается в 90% клинических случаев и обуславливается увеличением давления новообразования на черепные нервы и кровеносные сосуды. Также могут присутствовать головокружения, потемнение в глазах, шум в ушах и другие проявления кислородного голодания.
- Тошнота, рвота. Обычно возникает во время приступа головной боли и не зависит от приема пищи.
- Психологические отклонения. Отмечается у 65% заболевших, проявляются в изменении сознания, раздражительности и в апатии к окружающим.
- У пациента отмечается ухудшение четкости зрения, расстройство зрачковых реакций, выпадение внутренних половин полей зрения, паралич лицевых мышц.
- Развитие бульбарного синдрома, который характеризуется появлением нарушений в работе функциональных центров продолговатого мозга, то есть у заболевшего отмечается дисграфия, афония, анартрия с нарушениями глотания и артикуляции. Далее возникают и другие проявления стволового поражения: нарушение сердечной деятельности, снижение артериального давления и появление периферического паралича мышц языка.
Также отличительной чертой поражения ствола мозга, является увеличение количества спинномозговой жидкости в подпаутинном пространстве и соответственно увеличение объема головы.
Диагностика и лечение заболевания
Ввиду того что поражение ствола головного мозга в первую очередь проявляется в появлении различных неврологических отклонений, первый специалист который может заподозрить наличие заболевания является врач-невролог. На основании собранного анамнеза он должен направить пациента на дополнительное обследование при помощи не инвазивных методов нейровизуализации: МРТ или КТ с введением контрастного вещества.
На полученных в результате выбранного метода исследования снимках врач сможет оценить размер новообразования, его характер и место локализации. Подобная информация в дальнейшем необходима для выбора тактики терапии.
На выбор метода лечения заболевания влияет большое количество факторов, в том числе возраст пациента, характер новообразования, его расположение и размер.
Если опухоль ствола мозга имеет узловой характер, то в таком случае возможно применение оперативного хирургического вмешательства одним из ниже перечисленных способов:
- краниотомия;
- эндоскопическое вмешательство;
- иссечение стереохирургическим способом.
После проведения операции по удалению узловой опухоли прогноз благоприятен, так как в большинстве случаев специалистам удается вывести заболевшего в состояние ремиссии, что значительно увеличивает продолжительность его жизни.
Лечение диффузных опухолей целесообразно проводить с помощью лучевой терапии, так как после проведения хирургического вмешательства часто наступает рецидив поражения внутримозговых структур, а их хирургическое иссечение приводит к плачевным последствиям.
Альтернирующие синдромы при поражении ср. мозга: Синд-м Вебера – поражение в области ядер или волокон III ЧН: поражение III ЧН на стороне очага, контрлатерального – центральная гемиплегия, центральный паралич мышц лица и языка (вовлечение кортико-нуклеарных путей к ядрам 7 и 12 ЧН). С-м Бенедикта (очаг находится более дорсально, с вовлечением черного в-ва и красного ядра, при сохранности пирамид пути): на стороне очага – периферический паралич глазодвигательных мышц, на противоположной стороне – интенционный гемитремор. Синдром Клода – сочетание периферического паралича глазодвигательных мышц (ядро III ЧН) с нарушение координации, гемигиперкинезом, мышечной гипотонией на противоположной стороне (верхняя ножка мозжечка). С-м Нотнагеля – при обширных поражениях среднего мозга с вовлечение ядер глазодвигательных ЧН, верхних ножек мозжечка, латеральной петли, пирамидного и корково–ядерного пути. На стороне поражения - атаксия, периферический парез глазодвигательных мышц, мидриаз, нарушение слуха, гемипарез с центральным парезом мышц, иннервируемых 7 и 12 нервами. Альтернирующие синдромы при поражении моста . С-м Мийяра-Гюблера (поражение ядра или волокон VII нерва и пирамидного пути): периферический паралич мимической мускулатуры на стороне поражения и центральная гемиплегия на противоположной стороне. С-м Фовилля (более обширное поражение с вовлечением в патологический процесс ядра или волокон VI нерва): симптомокомплекс Мийяра-Гюблера и паралич отводящей мышцы глаза (сходящееся косоглазие, диплопия, недоведение гл. яблока кнаружи). С-м Бриссо-Сикара - спазм мимической мускулатуры на стороне поражения (раздражение ядра лиц нерва), контралатеральный спастический гемипарез (поражение пирамидного пути). С-м Раймона-Сестана - сочетанное поражение заднего продольного пучка и мостового центра взора, средней ножки мозжечка, медиальной петли и пирамидного пути - парез взора в сторону очага поражения, атаксия, хореоатетоидный гиперкинез, контралатеральный спастический гемипарез и гемианестезия. С-ом Грене (поражение ядра поверхностной чувств-ти V нерва и спиноталамического пути): выпадение поверхностной чувств-ти (болевой и температурной) на лице по сегментарному типу на стороне очага, контралатеральное выпадение поверхностной чувств-ти по проводниковому типу на туловище и конечностях. Альтерующие синдромы при поражении продолговатого мозга. Син-м Джексона - поражение на уровне ядра подъязычного нерва: на стороне очага -периферический паралич мышц языка, контралатеральная центральная гемиплегия. С-м Авеллиса - сочетанное поражение nucl. ambiguus или связанных с ним волокон IX, X нервов и пирамид пути: на стороне поражения - парез мягкого неба и голосовых связок с нарушением глотания, фонации, речи, контралатеральный спастический гемипарез. С-ом Шмидта - сочетанное поражение двигательных ядер или волокон IX, X, XI нервов и пирамид пути: на стороне очага парез голосовых связок мягкого неба, трапециеввидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц, контралатеральный спастический гемипарез. С-м Валленберга-Захарченко: на стороне поражения - симптомы вовлечения в процесс nucl. ambiguus (паралич мягкого неба и голосовых связок), нисходящих симпатических волокон к гладким мышцам глаза (синдром Бернара-Горнера ), веревчатого тела (вестибулярно-мозжечковые растройства), nucl. spinalis (расстр-во чувств-ти на лице), на противоположной стороне - выпадение болевой и температурной чувств-ти (поражение волокон спиноталамического пути). Наблюдается при нарушении кровообращения в бассейне задней нижней мозжечковой артерии. С-м Тапиа – сочетанное поражение ядер или волокон XI, XII нервов и пирам пути: на стороне очага - паралич трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной мышц и 1/2 языка, контралатеральный спастический гемипарез. С-м Волештейна – сочетанное поражение орального отдела nucl. ambiguus и спиноталамического пути: на стороне очага парез голос связки, контралатеральная гемианестезия поверхностной чувств-ти. Синдром Глика (поражение нескольких отделов ствола) – сочетанное поражение II, V, VII, X нервов и пирамидного пути; на стороне очага парез мимической мускулатуры со спазмом, боль в супраорбитальной обл-ти, ↓ зрения и затруднение глотания, контралатеальный спастический гемипарез.
Как следствие уникального анатомического строения ствола мозга, одностороннее его поражение часто вызывает перекрестные (альтернирующие) синдромы, при которых ипсилатеральная дисфункция одного или нескольких черепных нервов сопровождается гемиплегией и/или гемигипестезией на противоположной стороне. Точная топическая дисагностика поражений ствола мозга основывается, с одной стороны, на признаках дисфункции длинных проводящих путей (например, кортикоспинального и спиноталамического путей), которые позволяют локализовать поражение в продольной (сагиттальной) плоскости, а с другой стороны, на признаках дисфункции черепных нервов, что позволяет локализовать поражение в поперечной (аксиальной) плоскости. Локализацию поражений ствола мозга можно упростить, просуммировав неврологические симптомы, наблюдаемые у пациента, и ответив на следующие вопросы: является ли поражение односторонним или двусторонним? На каком уровне находится поражение? Если поражение одностороннее, является ли оно медиальным или латеральным?
КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ
- Обеспечивают моторные функции и общую чувствительность
- Обеспечивают особые виды чувствительности: , слух, обоняние и вкус
- Обеспечивают парасимпатическую иннервацию внутренних органов
8. Перечислите основные субъективные и объективные симптомы поражений ствола.
Субъективные симптомы
- Двоение
- Расстройства координации
- Нарушения ходьбы
- Онемение лица
- Осиплость голоса
- Нарушения глотания и речи Объективные симптомы
Объективные симптомы
- Дисфункция нескольких черепных нервов
- Потеря способности к осуществлению движения одной мышцей или системой мышц вследствие повреждения их нервной регуляции." data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip4" id="jqeasytooltip4" title="Паралич">Паралич взора
- Нистагм
- Симпатическая дисфункция (синдром Горнера)
- Снижение слуха
- Девиация или атрофия языка
- Парез, [рэ] -а; м. Ослабление произвольных движений, сопровождающееся снижением силы мышц вследствие нарушения иннервации; напр., при поражении лицевого нерва возникает парез мышц лица, иннервируемых им." data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip15" id="jqeasytooltip15" title="Парез">Парез лицевой мускулатуры или нарушения чувствительности в области лица в сочетании с моторными или сенсорными нарушениями на противоположной стороне тела (альтернирующие синдромы)
- Ипсилатеральные гемипарез и атаксия
- Угнетение сознания и Кома, -ы; ж. Угрожающее жизни состояние, вызванное нарушением функций ствола головного мозга; характеризуется полной утратой сознания человека, исчезновением мышечных рефлексов, нарушением кровообращения, дыхания и обмена в-в; глубокая К. сопровождается отсутствием даже примитивных ответных реакций (напр, на боль) и относится к терминальным состояниям" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip12" id="jqeasytooltip12" title="Кома">кома (при тяжелых двусторонних поражениях ствола)
9. Как локализовать изолированное нарушение функции черепного нерва?
Изолированное нарушение функции черепного нерва, особенно VI и VII, чаше всего возникает вследствие периферического, а не стволового поражения.
10. Чем отличаются проявления интрааксиальных и экстрааксиальных поражений?
Поражение, которое первично затрагивает вещество ствола мозга, называется интрааксиальным, или интрамедуллярным. Обычно оно проявляется симптомами поражения длинных проводников и черепного нерва, которые возникают одновременно. Поражение за пределами продолговатого мозга называется экстрааксиальным.
Вначале развиваются сдавление и нарушение функции отдельных черепных нервов, позднее, по мере роста образования, могут быть затронуты расположеные по соседству структуры ствола, что приводит к появлению признаков поражения длинных проводников.
11. Какие заболевания могут вызывать поражение ствола мозга?
Интрааксиальные поражения:
- опухоли
- ишемия/инфаркт
- сосудистая мальформация
- демиелинизирующее заболевание
- воспалительный очаг Экстрааксиальные поражения:
- невринома слухового нерва
- менннгиома
- хордома
- аневризмы
- эпидермоид
- арахноидальная киста
12. Какое нейровизуализирующее исследование является методом выбора при поражениях ствола?
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора при подозрении на поражение ствола. МРТ-высокочувствительный неинвазивный метод получения изображений задней черепной ямки, которые лишены артефактов, связанных с костями основания черепа. Контрастное усиление гадолинием может быть полезным для оценки сохранности гематоэнцефалического барьера. МР-ангиография может помочь в исследовании основных артерий вертебрально-базилярной системы при инфаркте ствола мозга.
Страница 3 из 3
Синдром поражения ствола мозга включает в себя три уровня поражения - мезенцефальный, понтинный и бульбарный, анатомо-физиологические особенности которых и определяют клинические проявления их поражения.
Мезенцефальный или среднемозговой уровень поражения ствола мозга характеризуется расстройством зрачковых реакций, параличами и парезами отдельных мышц глаза, нарушением содружественных движений глазных яблок кверху, нарушением мышечного тонуса, появлением конвергирующего, ротаторного и вертикального нистагма. При ЧМТ тотального поражения мезенцефальных структур не наблюдается, т.к. эти повреждения не совместимы с жизнью пострадавшего. Обычно имеют место частичные повреждения, среди которых выделяют четверохолмный, тегментарный, педункулярный синдромы и альтернирующий синдром поражения половины ствола.
Четверохолмный синдром включает нарушения взора вверх, нарушения конвергенции, нарушения зрачковых реакций, различные формы нистагма (вертикальный, горизонтальный. диагональный, конвергирующий, ротаторный).
Тегментарный или покрышковый синдром включает нарушения функции глазодвигательных нервов, проводниковые нарушения чувствительности, мышечного тонуса, координаторные нарушения. При нарастании поражения покрышковых отделов мозга развивается децеребрационная ригидность, гипертермия, нарушения ритма дыхания.
Педункулярный синдром включает нарушения движений в контралатеральных конечностях (от моно- до гемипарезов).
Понтинный уровень поражения захватывает ядра V , VI , VII , VIII пар черепных нервов, т.е. группу нервов мосто-мозжечкового угла, что и определяет характер клинических проявлений. Нарушения слуха, снижение чувствительности в зоне тройничного нерва, нарушения функции лицевого, отводящего нервов часто сочетаются с мозжечковыми симптомами.
Бульбарный уровень характеризуется поражением продолговатого мозга с появлением дисфагии, афонии, анартрии с нарушениями глотания и артикуляции. Они сочетаются с нарушениями сердечной и дыхательной функций, снижением артериального давления, появлением фасцикулярных и фибриллярных подергиваний мышц языка. Вовлечение в процесс проводников продолговатого мозга характеризуется появлением гомолатеральной пирамидной недостаточности, расстройств чувствительности или развитием альтернирующих синдромов.
Характерно, что при ЧМТ стволовые симптомы могут быть не только результатом первичного травматического поражения этих образований, но и являться следствием вторичных повреждений в результате дислокаций и вклинения стволовых структур.
Описывая семиотику поражения головного мозга при ЧМТ особо необходимо отметить своеобразия проявлений синдрома «разобщения» при ДАП. Наиболее ярко они обнаруживаются при переходе больных из комы в транзиторное или вегетативное состояние. При отсутствии каких-либо признаков функционирования коры полушарий большого мозга ярко проявляются подкорковые, стволовые и спинномозговые механизмы. Обнаруживаются разнообразные глазодвигательные, зрачковые, оральные, бульбарные, пирамидные и экстрапирамидные синдромы. Они появляются спонтанно или в ответ на любое раздражение с большим разнообразием позиционно-тонических и защитных реакций и поз, лицевых синкинезий.
Отдельно необходимо остановиться на синдромах вклинения, которые нередко развиваются у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Выделяют транстенториальное, височно-тенториальное, мозжечково-тенториальное вклинение, а также вклинение под серповидный отросток и вклинение миндалин мозжечка.
Тенториальное вклинение возникает в результате диффузного отека мозга или при массивных центральных, двухсторонних объемных процессах (гематомах, ушибах). Ствол мозга при этом смещается каудально и развивается симптоматика характеризующаяся нарушением сознания, развитием дыхания типа Чейн - Стокса, сужением зрачков и исчезновением их реакции на свет, появлением декортикационной и даже децеребрационной позы больного.
Височно-тенториальное вклинение возникает в результате бокового смещения мозга из-за масс-эффекта при гемисферных ушибах, односторонних супратенториальных гематомах. При этом происходит грыжевидное вклинение крючка гиппокампальной извилины в щель между краем тенториума и стволом мозга. Клинические проявления характеризуются прогрессирующим угнетением сознания, расширением зрачка и нарушением функции глазодвигательного нерва на стороне поражения, нарушением функции среднего мозга, появлением децеребрационной ригидности и гипервентиляции.
Мозжечково-тенториальное вклинение возникает при повышении давления в субтенториальном пространстве (гематомы мозжечка и задней черепной ямы). Ствол мозга смещается в ростральном направлении, что сопровождается острым нарушением сознания, развитием четверохолмного синдрома.
Вклинение миндалин мозжечка также возникает при объемных процессах в задней черепной яме, что приводит к опусканию и вклинению миндалин мозжечка в затылочное отверстие с развитием синдрома поражения продолговатого мозга и частым нарушениям дыхания.
Вклинение под серповидный отросток как и височно-тенториальное вклинение возникает при латеральных объемных процессах. Поясная извилина грыжевидно выпячивается под серповидный отросток, при этом нарушается кровоток по передней мозговой артерии, может наступать окклюзия отверстия Монро с затруднением оттока ликвора из бокового желудочка.
Описанные признаки поражения головного мозга распространяются на все возрастные группы пострадавших, но и весьма очевидно, что дети в этом контексте представляют особую группу пострадавших и чем младше возраст пациента, тем больше различий. Исследование обстоятельств травмы, преморбидного анамнеза, степени и длительности нарушения сознания, речевых, психических функций и многое другое часто у детей не представляется возможным. Сохранение некоторых патологических рефлексов у детей часто является просто возрастной нормой, а формирование психомоторного отставания и выраженного астено-вегетативного или вегето-висцерального синдрома в отдаленном посттравматическом периоде у детей является общеизвестным фактом и требует своего особого подхода как к диагностическим построениям, так и к лечебной тактике у детей с ЧМТ.